Anal fistüllerin büyük çoğunluğu, anal kanalın içindeki küçük bir bezin iltihaplanmasıyla başlar. Bu iltihap önce bir apseye, apse de zamanla kalıcı bir tünele dönüşebilir. Fistülün hangi yoldan ilerlediği ise tedavinin nasıl planlanacağını doğrudan belirler.
Fistül nasıl oluşur? Kriptoglandüler mekanizma
Anal kanalın ortalarında, dentat çizgi (anal kanalın iç yüzündeki dişli görünümlü sınır) hizasında, kript adı verilen küçük cepler bulunur. Bu ceplere açılan anal bezler, kanalı nemlendiren bir salgı üretir. Fistüllerin büyük çoğunluğu bu bezlerden kaynaklandığı için bu mekanizmaya kriptoglandüler (kript ve bezden kaynaklanan) denir.
- Bezin tıkanması Anal bezin kanalı dışkı, mukus ya da ödem nedeniyle tıkanır ve salgı dışarı akamaz.
- Enfeksiyon Bağırsakta doğal olarak bulunan bakteriler biriken salgıda çoğalır ve bez iltihaplanır.
- Apse oluşumu İltihap, sfinkter (anüsü kapalı tutan halka şeklindeki kaslar) çevresindeki dokulara yayılır ve irin dolu bir boşluk, yani perianal apse oluşur.
- Boşalma Apse ya kendiliğinden deriden patlar ya da hekim tarafından açılarak boşaltılır (drenaj).
- Tünelin kalıcılaşması İltihabın izlediği yol tam iyileşmezse, içerideki bez ağzı ile deri arasındaki geçit epitelle (yüzey dokusu) döşenir ve kalıcı bir kanala, yani fistüle dönüşür.
Apse ile fistül arasındaki ilişki
Perianal apse ve anal fistül, aynı hastalığın iki farklı evresi olarak düşünülebilir. Apse akut (ani gelişen) evredir; fistül ise geride kalan kronik (süregen) izdir. Her apse fistüle dönüşmez; ancak çalışmalarda apse drenajı sonrası hastaların yaklaşık üçte birine varan bir kısmında fistül geliştiği bildirilmiştir.
Bu nedenle apse tedavisinden sonra yaranın tamamen kapanıp kapanmadığını izlemek önemlidir. Drenajdan haftalar sonra hâlâ akıntı varsa ya da aynı bölgede yeniden şişlik oluyorsa fistül açısından değerlendirme gerekir.
Diğer nedenler
Kriptoglandüler mekanizma dışındaki nedenler daha az görülür, ancak tedavi yaklaşımını değiştirdikleri için ayrıca önem taşır.
- Crohn hastalığı: Sindirim kanalının kronik iltihabi hastalığıdır. Crohn hastalarında fistüller daha sık görülür, çoğu zaman çok kanallı ve tekrarlayıcıdır; tedavi gastroenteroloji ile birlikte planlanır.
- Travma ve doğum: Makat bölgesindeki yaralanmalar, yabancı cisimler ya da zor doğumlarda oluşan yırtıklar fistüle yol açabilir. Doğuma bağlı fistüller kadınlarda vajina ile bağlantılı olabilir.
- Enfeksiyonlar: Tüberküloz ve HIV enfeksiyonu, nadir de olsa fistül nedenleri arasındadır.
- Radyasyon: Pelvis bölgesine ışın tedavisi almış kişilerde doku iyileşmesi bozulabilir ve fistül gelişebilir.
- Tümörler: Çok nadiren bir tümör fistüle neden olabilir. Ayrıca uzun yıllar tedavisiz kalan kronik fistüllerde kanser gelişimi nadir olarak bildirilmiştir.
Fistül türleri: Parks sınıflaması
Fistüller, kanalın anal sfinkter kaslarıyla ilişkisine göre sınıflandırılır. Sfinkter iki katmandan oluşur: istemsiz çalışan iç sfinkter ve isteğe bağlı kasılabilen dış sfinkter. En yaygın kullanılan sistem olan Parks sınıflaması dört ana tür tanımlar.
| Tür | Kanalın seyri | Sıklık ve önemi |
|---|---|---|
| İntersfinkterik | Yalnızca iç sfinkteri geçer; iki kas katmanı arasındaki aralıkta ilerleyerek deriye açılır. | En sık görülen türdür; çoğunlukla basit kabul edilir. |
| Transsfinkterik | Hem iç hem dış sfinkteri geçerek makat çevresindeki yağlı dokuya, oradan deriye ulaşır. | Sık görülür; dış sfinkterin ne kadarını geçtiği tedavi seçimini belirler. |
| Suprasfinkterik | Kaslar arasındaki aralıktan yukarı çıkar, sfinkter kompleksinin üst ucunu aşarak aşağıya, deriye iner. | Daha az görülür; kompleks kabul edilir. |
| Ekstrasfinkterik | Sfinkter kompleksinin tamamen dışından geçerek rektum duvarı ile deri arasında uzanır. | Nadirdir; çoğu zaman travma, Crohn hastalığı veya pelvik bir hastalıkla ilişkilidir. |
Bunlara ek olarak sfinkter kaslarını hiç geçmeyen, yalnızca deri altında seyreden yüzeyel fistüller ve anüsün iki yanına doğru yayılan at nalı fistüller de tanımlanır.
Basit ve kompleks fistül ayrımı
Günlük pratikte Parks sınıflamasının yanında daha işlevsel bir ayrım da yapılır: basit ya da kompleks fistül. Bu ayrım, kanalın güvenle açılıp açılamayacağını, yani dışkı kontrolünün (kontinans) risk altında olup olmadığını gösterir.
Basit fistül; sfinkterin küçük bir kısmını geçen ya da hiç geçmeyen, tek kanallı ve alçak yerleşimli fistüldür. Aşağıdaki özelliklerden birini taşıyan fistüller ise genellikle kompleks kabul edilir:
- Dış sfinkterin önemli bir kısmını geçen veya yüksek yerleşimli kanal
- Birden fazla kanal, dallanma ya da at nalı yayılım
- Kadınlarda önde (vajinaya yakın) yerleşim
- Crohn hastalığı, ışın almış doku ya da daha önce tedavi edilip tekrarlamış (nüks) fistül
- Öncesinde dışkı kaçırma şikâyeti bulunan hasta
Kompleks fistüllerde sfinkteri koruyan yöntemler ön plana çıkar. Hangi türde hangi tedavinin düşünüldüğü Anal Fistül Tedavisi sayfasında özetleniyor.
Goodsall kuralı: dış ağız ne anlatır?
Goodsall kuralı, deri üzerindeki dış ağzın konumuna bakarak iç ağzın (kanalın anal kanal içindeki ucu) nerede olabileceğini tahmin etmeye yarayan klasik bir yol göstericidir. Bunun için anüsün ortasından iki yana uzanan hayali yatay bir çizgi düşünülür.
- Dış ağız bu çizginin arkasındaysa: Kanal genellikle kıvrılarak ilerler ve iç ağız arka orta hatta açılır.
- Dış ağız çizginin önündeyse: Kanal çoğunlukla düz, ışınsal (radyal) bir yol izleyerek en yakın kripte açılır.
Kural her hastada geçerli değildir; özellikle anüsten uzak dış ağızlarda ve kompleks fistüllerde sapmalar sık görülür. Bu yüzden kanalın gerçek haritası muayene ve gerektiğinde görüntülemeyle çıkarılır; bu sürecin ayrıntıları Anal Fistül Tanısı sayfasında yer alıyor. Fistülün kendini nasıl gösterdiği için Anal Fistül Belirtileri sayfasına bakabilirsiniz.