Anal fistülün tedavisi esas olarak cerrahidir ve herkese uyan tek bir yöntem yoktur. Seçim; kanalın sfinkter kaslarıyla ilişkisine, fistülün basit ya da kompleks olmasına ve kişinin genel durumuna göre yapılır.
Bu sayfa tedavinin genel çerçevesini çiziyor: fistülün neden kendiliğinden geçmediği, ilaçların neden yetmediği, yöntemlerin birbirinden nasıl ayrıldığı ve seçimin hangi ölçütlere göre yapıldığı.
Fistül neden kendiliğinden geçmez?
Fistül, iç yüzü epitelle (deri benzeri yüzey dokusu) döşenmiş bir tüneldir. Sıradan bir yara kenarları birbirine yaklaşarak kapanırken, epitelle kaplı bir kanalın duvarları birbirine kaynaşamaz. Üstelik iç ağız bağırsağa açıldığı için kanal sürekli olarak bakteriyle beslenir.
Dış ağız zaman zaman kapanıp iyileşmiş gibi görünebilir, ancak bu çoğunlukla yeni bir apse döngüsünün başlangıcıdır. Tedavi edilmeyen fistüller zamanla yeni kanallar açarak kompleksleşebilir ve tedavileri güçleşebilir. Uzun yıllar süren kronik fistüllerde çok nadir de olsa kanser gelişimi bildirilmiştir.
Antibiyotik neden yetmez?
Antibiyotikler, apse dönemindeki çevre doku enfeksiyonunu (selülit) sınırlamada ya da bazı özel durumlarda yardımcı olabilir. Ancak kanalın kendisini ortadan kaldırmazlar; ilaç kesildiğinde iltihap aynı tünelde yeniden birikir.
Apse varsa ilk adım, irinin cerrahi olarak boşaltılmasıdır (drenaj); antibiyotik bu adımın yerini tutmaz. Kremler, oturma banyoları ve bitkisel ürünler de şikâyetleri geçici olarak hafifletebilir, ama fistülü iyileştirmez.
Tedavinin hedefleri: bir denge meselesi
Fistül tedavisinin üç hedefi vardır: kanalı ortadan kaldırmak, dışkı kontrolünü (kontinans) korumak ve fistülün tekrarlamasını (nüks) önlemek. Zorluk, bu hedeflerin bazen birbiriyle çekişmesidir.
Kanalı tamamen açmak nüks riskini azaltır; ancak kanal sfinkterin büyük kısmını geçiyorsa kasın kesilmesi dışkı kontrolünü etkileyebilir. Sfinkteri koruyan yöntemler kontinans açısından daha güvenli olmakla birlikte daha yüksek nüks oranlarıyla ilişkili olabilir. Tedavi planı, bu dengenin her hasta için ayrı ayrı kurulmasıdır.
Bu nedenle bazı hastalarda tedavi tek seferde değil, aşamalı olarak planlanır. Örneğin önce gevşek bir seton yerleştirilerek iltihabın sönmesi ve kanalın olgunlaşması beklenir; birkaç hafta ya da ay sonra ikinci bir işlemle kanal kalıcı olarak kapatılır. Bu süreç uzun görünse de dışkı kontrolünü korumaya yönelik bilinçli bir tercihtir.
Kısaca: Bir yöntemin uygunluğu fistülün türüne bağlıdır. Basit bir fistülde öne çıkan yöntem ile kompleks bir fistülde tercih edilen yöntem çoğu zaman farklıdır.
Tedavi yöntemlerine genel bakış
Aşağıdaki tablo sık kullanılan yöntemleri kabaca karşılaştırır. Her hastada uygunluk, muayene ve gerektiğinde MR bulgularına göre ayrıca değerlendirilir.
| Yöntem | Kime uygun | Sfinkter etkisi | Not |
|---|---|---|---|
| Fistülotomi | Basit, alçak yerleşimli fistüller | Kanalın üzerindeki az miktarda kas kesilir | Bu grupta başarı oranı yüksek yöntemlerdendir; yara alttan iyileşir. |
| Fistülektomi | Seçilmiş basit fistüller | Kanal çevresiyle birlikte çıkarılır | Fistülotomiye göre daha geniş bir yara oluşabilir. |
| Seton | Kompleks fistüller, apse kontrolü, Crohn | Gevşek setonda kas kesilmez; kesici seton dikkatle kullanılır | Çoğu zaman ikinci aşamaya hazırlıktır. Seton yöntemi |
| LIFT | Seçilmiş transsfinkterik fistüller | Sfinkter kesilmez | Kanal, kaslar arasındaki aralıkta bağlanıp kesilir. |
| İlerletme flebi | Yüksek veya kompleks transsfinkterik fistüller | Sfinkter büyük ölçüde korunur | İç ağız, sağlıklı bir doku katmanıyla kapatılır. |
| Lazer (FiLaC) | Sfinkteri geçen, seçilmiş fistüller | Sfinkter korunur | İyileşme genellikle hızlıdır; uzun dönem verisi daha sınırlıdır. Lazer tedavisi |
| VAAFT | Seçilmiş kompleks fistüller | Sfinkter korunur | Kanal ince bir kamerayla (fistüloskop) içten görülüp temizlenir. |
| Fibrin yapıştırıcı / tıkaç | Sfinkter korumanın öncelikli olduğu seçilmiş hastalar | Sfinkter korunur | Başarı oranları daha düşük ve değişkendir. |
Fistülotomi, fistülektomi, LIFT ve flep yöntemlerinin nasıl uygulandığı, hazırlık süreci ve riskleri Anal Fistül Ameliyatı sayfasında ayrıntılı olarak anlatılıyor. Fistülün ne olduğu ve tedavi yöntemlerine dair kısa bir anlatım aşağıdaki videoda yer alıyor.
Crohn hastalığına bağlı fistüller
Crohn hastalığında fistül tedavisi farklı bir yaklaşım gerektirir. Burada amaç çoğu zaman önce iltihabı kontrol altına almak ve yeni apse oluşumunu önlemektir. Gevşek seton ile drenaj sağlanırken, gastroenteroloji uzmanının yönettiği ilaç tedavisi (biyolojik ajanlar gibi) hastalığın genel aktivitesini baskılar.
Tedavi, cerrah ile gastroenteroloğun birlikte çalıştığı multidisipliner bir planla yürütülür. Seçilmiş hastalarda, hastalık ilaçla kontrol altına alındıktan sonra sfinkter koruyucu onarım yöntemleri gündeme gelebilir.
Yöntem nasıl seçilir?
Yöntem seçimi, tanı aşamasında çıkarılan fistül haritasına dayanır; bu haritanın nasıl oluşturulduğu Anal Fistül Tanısı sayfasında anlatılıyor. Karar verilirken genellikle şu sorular yanıtlanır:
- Kanal sfinkterin ne kadarını geçiyor? Az miktarda kas içeren alçak fistüllerde fistülotomi öne çıkar; kasın önemli kısmını geçen kanallarda sfinkter koruyucu yöntemler tercih edilir.
- Aktif apse ya da iltihap var mı? Varsa önce drenaj yapılır ve çoğu zaman gevşek setonla iltihabın sönmesi beklenir.
- Tek kanal mı var, dallanma mı? Ek kanallar ve at nalı yayılım, aşamalı tedavi gerektirebilir.
- Kişiye özgü riskler neler? Kadınlarda önde yerleşim, önceki doğumlar ya da ameliyatlar, mevcut bir kontinans sorunu, Crohn hastalığı ve ışın tedavisi öyküsü seçimi etkiler.
- Daha önce tedavi uygulandı mı? Tekrarlayan fistüllerde önceki yöntem ve sonucu planı değiştirir.
Bazı fistüller tek bir işlemle tedavi edilebilirken, kompleks fistüllerde birkaç aşamalı bir plan gerekebilir. Hangi yöntemin neden önerildiğini, beklenen iyileşme süresini ve olası riskleri hekiminize sormaktan çekinmeyin. İşlem sonrası süreç için Anal Fistül Ameliyatı Sonrası sayfasına bakabilirsiniz.